L’orbitopathie dysthyroïdienne est une maladie inflammatoire des orbites. Elle survient chez des personnes atteintes de la maladie de Basedow et peut entraîner un gonflement des paupières, des douleurs, une vision double et un impact esthétique important. Le projet de recherche MIRTO, soutenu par la Fondation 15-20 pour la vision, vise à mieux comprendre cette pathologie et à évaluer une nouvelle stratégie de traitement pour ses formes modérées à sévères.
Qu’est-ce que l’orbitopathie dysthyroïdienne ?
L’orbitopathie dysthyroïdienne est une maladie inflammatoire auto-immune qui touche les tissus de l’orbite. Elle est le plus souvent observée dans le cadre de la maladie de Basedow, cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie. Cette association touche environ 30 % des personnes atteintes.
Pour bien comprendre ce qui se passe, il faut revenir à la TSH. Cette hormone, fabriquée par l’hypophyse, une glande située à la base du cerveau, sert à réguler l’activité de la thyroïde. Or, dans la maladie de Basedow, le système immunitaire fabrique des anticorps qui se fixent sur le même récepteur que la TSH et le maintiennent activé en continu, entraînant une production excessive d’hormones. Et la thyroïde n’est pas le seul tissu concerné : « Le récepteur de la TSH est aussi présent sur certaines cellules situées dans l’orbite, en l’occurrence, comme les fibroblastes, indique le Pr Boris Bienvenu, médecin interniste à l’Hôpital national des 15-20. Or ces fibroblastes jouent un rôle essentiel pour le maintien de l’œil dans sa cavité osseuse, poursuit-il. Lorsqu’ils sont activés de manière excessive par les anticorps, ils se transforment et produisent des substances inflammatoires capables d’attirer de grandes quantités d’eau dans les tissus. »
Ce phénomène entraîne le gonflement des muscles oculaires et du tissu graisseux situés derrière l’œil. Progressivement, le volume à l’intérieur de l’orbite augmente. Le regard peut alors se modifier, avec des yeux paraissant plus ouverts ou projetés vers l’avant, des paupières parfois gonflées, rouges, et des yeux irrités, secs ou larmoyants. Chez certains patients, des douleurs apparaissent derrière les yeux, parfois accentuées par les mouvements du regard.
Lorsque les muscles oculaires sont touchés, ils deviennent plus volumineux et plus rigides, ce qui peut entraîner une vision double. « C’est souvent ce symptôme qui a le plus de retentissement fonctionnel, car il gêne la lecture, le travail sur écran ou la conduite », souligne le Pr Bienvenu.
Dans la majorité des cas, environ trois quarts des patients, l’orbitopathie dysthyroïdienne reste légère. Mais dans 25% des situations, elle devient modérée à sévère et peut altérer durablement la qualité de vie. Plus rarement, dans environ 1 % des cas, l’inflammation menace la vision, notamment lorsqu’elle entraîne une compression du nerf optique ou une atteinte sévère de la cornée.
La maladie de Basedow touche le plus souvent des femmes âgées de 30 à 50 ans. Les formes orbitaires modérées à sévères surviennent plus volontiers autour de 50 ans et les formes graves sont proportionnellement plus fréquentes chez les hommes. Le tabac est un facteur de risque majeur. « Il augmente la probabilité de développer une orbitopathie, peut en aggraver l’évolution et réduit l’efficacité des prises en charge thérapeutiques », rappelle le Pr Bienvenu.
C’est au sein d’une consultation pluridisciplinaire, assez unique en France, réunissant orthoptistes, ophtalmologistes (Dr Meney), appuyée par l’équipe de neuroradiologie (Dr Espinoza) que les patients atteints ou suspects de cette pathologie sont examinés au sein de l’Hôpital des 15-20.
Des traitements efficaces mais encore imparfaits
L’orbitopathie dysthyroïdienne évolue généralement selon une phase inflammatoire active, qui dure en moyenne entre 18 et 24 mois, avant de se stabiliser. C’est pendant cette phase que les traitements sont les plus utiles, avec un objectif clair : réduire l’intensité de l’inflammation pour limiter les séquelles.
Dans les formes légères, la prise en charge repose essentiellement sur des mesures de soutien : traitement de la sécheresse oculaire, surveillance ophtalmologique, équilibre de la fonction thyroïdienne, arrêt impératif du tabac. Dans certains cas, un traitement par sélénium, un oligo-élément contribuant à limiter le stress oxydatif et l’inflammation, peut être proposé.
Lorsque l’atteinte est modérée à sévère, le traitement de référence repose sur une corticothérapie intraveineuse à forte dose, administrée par perfusions hebdomadaires sur plusieurs semaines. « Ce protocole agit sur l’inflammation mais son efficacité reste partielle », explique le Pr Bienvenu. Sur le plan inflammatoire, environ la moitié des patients présentent une amélioration significative. En revanche, la corticothérapie n’a pas d’effet sur la protrusion du globe oculaire (l’exophtalmie) et son efficacité sur la vision double est limitée, de l’ordre de 30 %. Le taux de rechute après l’arrêt du traitement est estimé à environ 15 %. À cela s’ajoutent des effets indésirables fréquents et des contraintes importantes liées au rythme des perfusions et à la surveillance nécessaire. « Au total, près de 60 % des patients auront besoin, une fois la maladie inactive, d’autres traitements médicaux ou chirurgicaux pour corriger l’exophtalmie, la vision double ou la fermeture incomplète des paupières », reprend le Pr Bienvenu.
Ces limites conduisent à s’intéresser à des traitements ciblant plus finement les mécanismes de l’inflammation. Parmi eux, le tocilizumab est déjà reconnu comme option thérapeutique de seconde intention dans l’orbitopathie dysthyroïdienne.
Explorer une nouvelle stratégie thérapeutique
Le projet MIRTO vise à explorer l’utilisation du tocilizumab, chez des patients présentant une orbitopathie dysthyroïdienne modérée à sévère. Il agit en bloquant une cytokine appelée interleukine-6 (molécule impliquée dans de nombreux processus inflammatoires). « C’est un médicament que nous connaissons bien, avec un profil de tolérance maîtrisé et que nous utilisons depuis longtemps dans d’autres maladies auto-immunes », rappelle le Pr Bienvenu.
L’étude MIRTO va ainsi suivre 30 patients traités par tocilizumab. Mais son ambition ne se limite pas à constater une amélioration clinique. « L’enjeu est aussi de mieux définir comment on mesure l’efficacité d’un traitement, insiste le Pr Bienvenu. Pour le moment, les critères sont très variables et il n’existe pas de consensus clair. » Pour répondre à cette question, MIRTO s’appuie sur une approche à trois niveaux.
D’abord, un suivi clinique détaillé permettra de documenter l’évolution des signes de la maladie, leur impact au quotidien et sur la qualité de vie. Ensuite, une IRM orbitaire quantitative mesurera de façon précise l’évolution des tissus dans l’orbite au fil du traitement. Enfin, des prises de sang régulières suivront certains marqueurs immunologiques pour observer comment le traitement agit sur le système immunitaire. En croisant ces informations, l’objectif est de repérer différents profils de patients pour anticiper la réponse au traitement et affiner le suivi.
Les premiers résultats de l’étude sont attendus à l’horizon 2028. À terme, MIRTO pourrait contribuer à faire évoluer les stratégies thérapeutiques et à réduire l’impact de l’orbitopathie dysthyroïdienne sur le quotidien.